Aanvraagformulier Rugdag

Gegevens verwijzer
Gegevens patiënt
Algemene medische gegevens
Voorgeschiedenis (eerdere Hernia's, OK's)
Medicatie
Specifieke vraag:
Zijn er contra-indicaties voor de MRI aanvraag? (dient verplicht ingevuld te worden)
Geen
Adipositas; Gewicht
Pacemaker / hartklep / pompsysteem
Overige implantaten
Clips intracranieel
Metaalsplinter
Claustrofobie