MCC Gooi en Vechtstreek

Aanvraagformulier verdenking Diep Veneuze Trombose (DVT)

Gegevens verwijzer

Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Faxnummer

Gegevens patiënt

Naam Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer

Verwijsvoorwaarde Thuisbehandeling: Zie Werkafspraak DVT op www.edctergooi.nl

Exclusiecriteria thuisbehandeling

< 18 jaar Zwangerschap Ernstige en snel toenemende DVT Nierinsufficientie, mn clear. < 30ml/min (Vermoeden van) longembolie Extreem overgewicht BMI>50 Risico op ernstige bloeding Maligniteit actueel

Score Eerstelijns Beslisregel

Man0/1

Gebruik orale anticonceptie0/1

Maligniteit aanwezig0/1

Recent operatie (< 4 weken)0/1

Afwezigheid trauma dat zwelling verklaart0/1

Uitgezette venen been0/1

Verschil kuitomvang >3cm0/2

Score Eerstelijns beslisregel Totaal =

Bij ≤ 3 ⇒ D-dimeer > Laboratorium
Bij ≥ 4 ⇒ direct echo > Radiologie

Informatie

Betreft been links/rechts? Links Rechts

Thuisbehandeling gewenst? Ja Nee

Bij positieve echo doppler volgt 1¹ toediening van LMWH via de SEH/internist.

Actuele Medicatie:

Verslag:

Sitemap

Disclaimer