Spoedopname Geriatrische Revalidatie Zorg vanuit de thuissituatie

In deze werkafspraak wordt beschreven welke stappen genomen kunnen worden in de samenwerking van de huisarts met de klinisch geriater om een patient vanuit de thuissituatie met spoed op te laten nemen op een afdeling voor Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) in een instelling in de regio Gooi en Omstreken.

Voor een spoedopname op een afdeling voor GRZ is een indicatie nodig die afgegeven wordt door een specialist ouderengeneeskunde (SO) én is een klinische beoordeling van de geriater nodig.

De klinisch geriater beoordeelt of er onderliggende somatiek is waarvoor mogelijk toch een klinische opname is aangewezen (dit is bij  25 % van de ingestuurde patienten het geval) en of er sprake is van geriatrische multimorbiditeit. Dit laatste is naast een revalidatieindicatie een essentiële voorwaarde voor opname in de GRZ.

De huisarts kan gebruik maken van de triagewijzer op verwijshulp.nl , daarna telefonisch overleggen met de SO en de patiënt aanmelden bij een instelling waar een bed beschikbaar is. Hierna dient de patiënt nog beoordeeld te worden door de klinisch geriater en ingestuurd te worden naar de SEH, na telefonisch overleg met de DD geriater. 

Zie ook de Samenwerkingsafspraak ELV in de regio Gooi 2017 onder Richtlijnen/Ouderenzorg.

 

Spoed:  een plotselinge verandering in de gezondheidssituatie van de patient (aandoeningen, stoornissen, beperkingen) of van de informele hulp (wegvallen mantelzorg), die leidt tot een substantieel andere inhoud en omvang van de zorg en waarbij het noodzakelijk is om de zorg binnen 24-48 uur in te zetten om onaanvaardbare gezondheidsrisico’s voor de patient en/of zijn gezin te voorkomen.

Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)  : Kortdurende, multidisciplinaire, op herstel (naar huis) gerichte zorg voor de groep van kwetsbare patienten die na een ziekenhuisopname of via de SEH in een zorginstelling worden opgenomen. Het gaat om patienten met een acute aandoening waardoor acute mobiliteitsstoornissen en/of afname van zelfredzaamheid is opgetreden. 

Geriatrische Revalidatie Zorg in de regio wordt aangeboden door 

Vivium : Naarderheem (Transitorium) 

Amaris : Theodotion, Gooizicht (De Brug) 

Inovum : de Beukenhof 

Telefoonnummers:

Naarderheem /Transitorium  (Naarden) overdag 035- 6954400 ( sein 4110) , ANW 035- 6954400

Theodotion (Laren)                                24/7        035- 6954400

Gooizicht/de Brug ( Hilversum)             24/7        035- 6256411 

De Beukenhof  ( Loosdrecht)                overdag   035- 5888387 ,  ANW 035- 5888555

 

SOG

Regio Gooi Noord        24/7: 035 - 6954400
Regio Gooi Zuid     overdag: 035 - 6256411 / ANW : 035 – 7608126

 

DD geriater in Hilversum:  088-7535678  Receptie van Tergooi MC 088-7531753.

 

 

1. Gaat na of de patient voldoet aan de voorwaarden voor GRZ  mbv de triagewijzer van verwijshulp.nl

-Ziekenhuiszorg lijkt niet nodig te zijn

-Geen sprake van een palliatieve terminale situatie

-Medische /verpleegkundige zorg is nodig

-Geen WLZ indicatie

-Zorg is niet thuis te verlenen

-Patient kan na tijdelijke opname waarschijnlijk weer naar huis

-Er zijn haalbare revalidatie doelen of het gaat om een kwetsbare oudere met multiproblematiek

2. Neemt contact op met de SO voor overleg indien er onduidelijkheid bestaat over de indicatie en voor akkoord indicatiestelling.

3. Kijkt op verwijshulp.nl en meldt de patiënt aan bij de instelling waar een bed beschikbaar is. Krijgt instructies van de instelling hoe de verwijzing verder tot stand komt.

4. Verwijst de patiënt naar de klinisch geriater via de SEH. Indien de patiënt is aangemeld bij een instelling én de SO heeft een GRZ indicatie afgegeven dan is er een consult klinische geriatrie nodig. Hiervoor wordt de patient op de SEH Hilversum gezien en beoordeeld. Altijd na telefonisch overleg met de DD geriater. Indien een patiënt heel recent beoordeeld is of recent opgenomen is geweest is bij een ander specialisme kan bij uitzondering soms volstaan worden met een telefonisch consult.

5. Stuurt een verwijsbrief via Zorgdomein , Geriatrie /Overige zorgvragen/ Spoedafspraak Geriatrie op de SEH onder vermelding Beoordeling spoedopname GRZ. Met daarin vermelding van : 

- CIZ indicatie 

- indien er al een plaats gevonden is ; welke lokatie en op welke dag en tijdstip de patiënt daar verwacht wordt.  

- de naam van de SO waarmee overleg gevoerd is.

- de huidige situatie,( medisch, psychisch en sociaal) voorgeschiedenis en episodelijst. Actueel medicatie overzicht. 

6. Regelt vervoer naar de SEH of patiënt gaat met eigen vervoer.

De patient wordt gezien op de SEH Hilversum. Streefduur van de beoordeling is maximaal 2 uur.

De klinisch geriater

1. Beoordeelt of er onderliggende somatiek is waarvoor mogelijk een klinische opname nodig is en of er sprake is van geriatrische multimorbiditeit. Dit laatste is naast een revalidatieindicatie een essentiële voorwaarde voor opname in de GRZ.

Voor de assessment van multimorbiditeit en mogelijke behandelbare aandoeningen die onderliggend kunnen zijn voor het ontstaan van de acute zorgvraag en/of revalidatievraag wordt middels een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)  een inventarisatie gemaakt. 

CGA inventarisatie betreft 4 assen: 

Somatisch : ECG, Lab, US. Op indicatie CT hersenen, X-th. etc 

Psychisch:  Wel/Geen pre-existente cognitieve stoornissen. Wel/Geen Delier 

Functioneel : ADL/IADL,Mobiliteit, visus, continentie, woonomstandigheden 

Sociaal : Sociale steun, mantelzorg.

 

2. Voert alleen overleg met de SO bij twijfel over de indicatiestelling. 

3. Regelt transport naar de instelling.

4. Vult de overdrachtsbrief SEH (70 +) in voor de de instelling en de huisarts met daarin de probleemlijst, indicatiestelling en adviezen.

5. Zorgt voor thuismedicatie en aanvullende medicatie. De ontvangende instelling heeft een beperkte of geen medicatievoorraad.

6. Meldt de patient af bij de instelling als er toch een klinische opname plaatsvindt.

 

 

September 2019

J. Schuur, klinisch geriater Tergooi MC

M. Pupping, huisarts, medisch coördinator MCC 

E. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde  Vivium